Геморрагический инсульт характеризуется кровоизлиянием в вещество головного мозга и в подоболочечные пространства. К кровоизлиянию в вещество мозга относятся: кровоизлияние в мозг или паренхиму. К подоболочечным относятся: субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные кровоизлияния.
- Анатомические факторы (повреждение или пороки развития сосудистой системы мозга)
- Гемодинамический фактор (давление мозга)
- Факторы свертывания крови (влияющие на систему свертываемости или влияющие на функцию тромбоцитов).
Патогенез
Нарушение целостности кровеносного сосуда ведет к разрушению в белом веществе и необратимому повреждению нейронов в базальных ядрах или коре головного мозга. Излияние крови в полость черепа приводит к увеличению внутричерепного давления. Нарушение кровоснабжения происходит за счет выброса вазоконстрикторных веществ из излившейся крови, так и в связи с механическим сдавливанием мозговой ткани вокруг гематомы. Когда уровень внутричерепного давления сравнивается с уровнем артериального давления, ишемия становится критической с прогрессированием отека и присоединением вазогенного компонента. Изменение системных факторов (артериальная гипертензия, гипоксия), увеличивают зону ишемии вокруг гематомы. Геморрагический инсульт возникает за счет разрыва сосудов или за счет диапедезного просачивания крови через стенку сосудов.
По локализации различают:
- Латеральные кровоизлияния, которые расположены латерально от внутренней капсулы.
- Смешанные кровоизлияния в подкорковых зонах, внутренней капсуле и таламусе. При медиальном смешанном кровоизлиянии возможен прорыв крови в желудочки головного мозга. При обширных кровоизлияниях развивается отек головного мозга, который приводит к дислокации ствола мозга (вклинение).
Клиника
Продромальный период практически отсутствует. К продромальным симптомам относится головная боль, шум в ушах, головокружение, чувство страха, беспокойство. В анамнезе были случаи судорожных припадков. Самым распространенным признаком и патогномоничным признаком для геморрагического инсульта является внезапное начало с резкой головной боли. Далее присоединяется угнетение сознания, рвота, оболочечные симптомы.
Выделяют три варианта течения геморрагического инсульта:
- Острый вариант – клиника в форме глубокой комы, и развивается в течение нескольких минут. При таком варианте больные погибают до госпитализации.
- Подострый вариант — бывает чаще при лобарных гематомах, также характерен острым началом, но нет симптомов повышенного внутричерепного давления. Клиника вначале напоминает ишемический инсульт, а через несколько дней вследствие формирования отека мозга появляются симптомы повышения внутричерепного давления. Нарастают оболочечные симптомы, появляются признаки вклинения. Причиной ухудшения состояния больного могут быть повторные геморрагии или развитие осложнений.
- Хронический вариант – развивается преимущественно по типу диапедеза.
Диагностика
- Объективный осмотр больного.
- Общеклинические лабораторные исследования.
- Измерение артериального давления.
- Измерение внутричерепного давления.
- Люмбальная пункция субдурального пространства, анализ ликвора в динамике.
- МРТ и КТ, при стабилизации состояния больного.
Основные инструментальные методы обследования Вы можете посмотреть в разделе — неврология в Израиле.
Лечение геморрагического инсульта
При резкой артериальной гипертензии необходимо снизить артериальное давлении до уровня 160-150/85-80 мм рт. ст. и стабильно поддерживать на этом уровне, это необходимо для предотвращения дальнейшего увеличения объема внутримозговой гематомы. Медикаментозная терапия должна включать препараты стимулирующие гемостаз, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки, назначение ноотропных средств, назначение витаминов. Для уменьшения внутричерепного давления можно прибегнуть к хирургическим методам (краниотомия, вентрикулярный дренаж, вентрикулярное дренирование). У лиц старческого возраста хирургическое вмешательство нецелесообразно, а также при уровне сознания меньше 6 баллов по шкале Глазго, при гемотампонаде 4 желудочка, при обширных кровоизлияниях в глубинных отделах мозга. После стабилизации состояния, необходим длительный курс реабилитации.
